Załącznik Nr 1

do Regulaminu gospodarowania środkami
ZFŚS w Domu Pomocy Społecznej w Krzyżanowicach

Nazwisko i Imię: …………………………………………………

Stanowisko: ………………………………………………………

OŚWIADCZENIE
O DOCHODACH ZA …… ROK

Na podstawie §10 ust 1 regulaminu, stanowiącego załącznik do Zarządzenia Nr 7 Dyrektora Domu Pomocy Społecznej z dnia 16.01.2023 roku oświadczam, że średni miesięczny dochód* na osobę w rodzinie pozostającej we wspólnym gospodarstwem domowym** mieści się w przedziale:

do 2.600zł.

od 2.601zł. do 4.000zł.

powyżej .4.000zł.

zaznaczyć właściwy kwadrat „X”

Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod odpowiedzialnością karną.

…………………	....................................................

(data)	(czytelny podpis)

* średni miesięczny dochód brutto – to łączny dochód brutto ze wszystkich źródeł osiągnięty przez wszystkie osoby prowadzące z osobą uprawnioną wspólne gospodarstwo domowe z roku poprzedniego, z wyłączeniem odprawy emerytalno-rentowej, nagrody jubileuszowej, podzielony przez 12 i liczbę członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe.

**do członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe zalicza się wszystkie osoby prowadzące z osobą uprawnioną wspólne gospodarstwo domowe.